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患者さんの不安
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介護を受ける方のほとんどが何らかの病気で医療を受けています。今までは介護を受けたいと役所に申請をすると、介護度が決まり、患者さん自身がケアマネージャーを決めます。そのケアマネージャーは、主治医の意見書（下図）をもとに介護の計画を立てます。
しかし、患者さんを中心にいろいろな関係者がそれぞれに繋がっているのみで、横の繋がりは非常に希薄です。一方、患者さんの状態はどんどん変化していきます。本当に今のままで良いのかしら…。 |
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医師の不安
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医療を受けている患者さんの訪問看護、訪問リハビリ、及び訪問介護が医療的な側面を理解してたてられているのか。
訪問看護師、訪問理学療法士が主治医との連絡なく、独自の視点で医療を行っていて心配。
ショートステイや通所リハビリなどの介護施設に、患者さんの状況が本当に伝わっているのか？
初回時の医師の意見書と家族からの話だけで、ケアプランたてられて大丈夫か？
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